rTMS-hoito

Viimeisen vuosikymmenen aikana kallon läpäisevä eli transkraniaalinen magneettistimulaatio on vakiinnuttanut asemansa osana kivunhoitoa potilailla, joilla on vaikeahoitoinen krooninen neuropaattinen kiputila. Hoitoja toteutetaan maamme kaikissa yliopistosairaaloissa ja useissa keskussairaaloissa. Tätä hoitomuotoa voidaan pitää aivojen pinnalle asetettavan implantoitavan stimulaattorihoidon kajoamattomana versiona. Sanamuoto rTMS tarkoittaa sarjoittaista TMS-hoitoa.

Hoidon vaikutus perustuu sarjana annettavien magneettipulssien hermoverkkoja muovaavaan vaikutukseen. Hermosolujen väliset yhteydet vahvistuvat ja endogeenisiä opioideja vapautuu. Myös muilla välittäjäaineilla, kuten dopamiinilla, on todennäköisesti merkitystä kipua lievittävässä vaikutuksessa. Koska hoitomuoto on varsin uusi, vaikutusmekanismeistakaan ei vielä tiedetä kaikkea.

Hoidosta hyötyy noin puolet potilaista. Se, miksi osa potilaista hyötyy ja osa ei, on osin epäselvää. Kivun etiologialla, paikalla, geneettisillä tekijöillä ja käytetyllä lääkehoidolla on vaikutusta hoidon tehoon.

TMS on hyvä muistaa vaihtoehtoisena hoitomuotona silloin, kun neuropaattisen kivun lääkehoidosta ei ole saatu riittävää hyötyä tai se on ollut sopimatonta. TMS on turvallista ja varsin haittavaikutuksetonta hoitoa. Jos muitakin neuromodulaatiohoitoja harkitaan kipupotilaalle, olisi TMS hyvä testata ensin, koska kehoon asetettavat stimulaattorit voivat muodostaa esteen TMS-hoidolle.

Kohtalainen pitkäkestoinen kipua lievittävä teho on mahdollista saavuttaa kun rTMS:ää toistetaan riittävän tiheästi, käytännössä päivittäin tai parin päivän välein 1-2 viikon ajan. Teho voi tulla esiin jo ensimmäisen hoitokerran jälkeen, mutta ilmenee usein voimakkaimmillaan parin päivän viiveellä. Osalla potilaista hoito ei tehoa ja osalla kipu voi hoidon seurauksena myös voimistua, jolloin hoito lopetetaan. rTMS:n hermoverkkoja muovaava vaikutus on palautuvaa eli hoitoja täytyy toistaa, jotta kipua lievittävä teho saadaan säilytettyä.

Hoidon haasteena on vaivalloisuus potilaalle, sillä hoito joudutaan toistamaan intensiivijakson aikana päivittäin yleensä 1-3 viikon ajan (n. 15-30 min/päivä), ja, jos potilas hyötyy, hoitoja voidaan jatkaa ns. ylläpitohoitona harvennetusti, joten se vaatii potilaalta huomattavaa sitoutumista. Hoitojen loputtua teho parhaimmillaankin kestää yleensä vain muutaman kuukauden ajan.

Eri kiputyypit

Vahvin näyttö rTMS:lle on hermovauriokivussa. Kivun neuropaattisuus ja oikea diagnoosi on olennaista hoidosta hyötymisen kannalta. Osassa tutkimuksia on todettu eroja hoidon tehossa riippuen kivun ja alkuperäisen hermovaurion paikasta. Esimerkiksi potilaat, joilla on kasvojen alueelle paikantuva trigeminusvaurion aiheuttama kipu, ovat hyötyneet enemmän kuin potilaat, joilla on alaraajaan painottuva perifeerisen hermovaurion aiheuttama kiputila.

On myös useita muita kiputyyppejä joihin rTMS:llä on saatu positiivisia vaikutuksia. CRPS:n osalta näyttö on toistaiseksi niukka, joskin merkittävä lyhytkestoinen vaikutus on todettu ja kansallisia tutkimuksia on käynnissä aiheen ympärillä. rTMS:stä voivat hyötyä myös potilaat, joilla ei ole selvä neuropaattinen kiputila. Neurogeeninen kipukomponentti voi liittyä myös tyypilliseen ei-neuropaattiseen tai viskeraaliseen kipuun ja ylipäätään kipu pitkään jatkuessaan aiheuttaa aivoissa muutoksia. rTMS:n kipua vähentävä vaikutus onkin todettu esimerkiksi vatsan alueen leikkauksen jälkeisessä kivussa. Myös fibromyalgian hoitoon on saatu rTMS-hoidolla lupaavia tuloksia, joskin näytönaste on vielä niukka.

Käytännön toteutus

Hoidon mahdolliset hyödyt ja haitat on punnittava potilaskohtaisesti. rTMS:n hyvä puoli on sen kajoamattomuus ja vähäiset haittavaikutukset. Hoito on varsin kivutonta, joskin tiettyjen kohdealueiden stimulaatio saattaa tuntua epämiellyttävältä pään pinnalla. Haittavaikutuksista yleisin on lievä lihasperäinen päänsärky ja stimulaatiokohdan paikallinen arkuus. Osalla potilaista ilmenee myös väsymystä.

Pääsääntöisesti kivun TMS-hoitoon ei oteta potilaita, joilla on epilepsia. Muita hoidon vasta-aiheita on metalliset vierasesineet pään alueella ja erilaiset sähköiset stimulaattorit. Käytössä oleva vahva opiaattilääkitys voi heikentää hoidon tehoa perustuen TMS-hoidon vaikutusmekanismeihin (endogeenisten opioidien vapautuminen). Tämän vuoksi mahdollisuus opiaattilääkityksen vähentämiseen tai lopettamiseen olisi hyvä arvioida ennen potilaan lähettämistä TMS-hoitoon.

Tärkeää on, että TMS-hoidon tehoa seurataan ja arvioidaan hoidon aikana tiheästi eri menetelmin ja useasta näkökulmasta (esim. kivun määrä ja haittaavuus, unen laatu, elämänlaatu). Yhdestä kolmeen viikkoon jatkuneen ns. intensiivijakson aikana esiin tuleva vähintään 30% kivun lievittyminen, tai merkittävä muu hoidosta saatu hyöty, puoltaa hoidon jatkamista harvennetusti, jotta kipua lievittävä tai elämänlaatua parantava vaikutus saataisiin säilytettyä pidempään. Optimaalisen hoitovasteen saamiseksi rTMS kannattaa yhdistää muihin hoitomuotoihin (esim. fysioterapia).

Lähde Kipuviesti 1/2019